中学入学普查问卷

1、下面有一些关于你个人生活情况的问题，请根据你的实际情况选择适当的选项。答案没有好坏之分，请尽快作答。

2、你的父母是否离异：

3、你是否来自单亲家庭或父母双方都已不在人世：

4、你的父母之间的关系：

5、你的家庭经济状况：

6、父亲与你之间的关系：

7、母亲与你之间的关系：

8、你的童年生活：

9、你酷爱吸烟：

10、你对喝酒上瘾：

11、你的家族中有人曾经患过某种精神疾病（如：焦虑症、恐怖症、疑病症、抑郁症、强迫症、精神分裂症等）：

12、你过去曾经患过某种精神疾病（如：焦虑症、恐怖症、疑病症、抑郁症、强迫症、精神分裂症等）：

13、你的家族中曾有人自杀过：

14、你经常出现自杀的想法：

15、你过去曾经有过自杀未遂的经历：

16、我有些不太好的习惯：

17、我从没讨厌过别人：

18、我有过利用别人的时候：

19、我从不掩盖自己的错误。

20、如果迫不得已，我有时说些谎话。

21、下面将要给你呈现一系列问题，请你回答。这里没有对你不利的题目，回答时不要考虑应该怎样，只回答你平时是怎样的。

22、你的情绪是否时起时落？

23、你是否会无缘无故地感到“很惨”？

24、你是个容易被激怒的人吗？

25、你的感情容易受伤害吗？

26、你是否时常感到“极其厌倦”？

27、你认为自己是一个胆怯不安的人吗？

28、你是个忧心忡忡的人吗？

29、你认为自己是个神经紧张或“弦绷得过紧”的人吗？

30、在经历了一次令人难堪的事之后，你是否会为此烦恼很长时间？

31、你是否因自己的“神经过敏”而感到痛苦？

32、你是否时常感到孤独？

33、你是否时常被负疚感所困扰？

34、过去半年内，你和你的家庭是否发生过下列事件？请仔细阅读下列每一个条目，根据实际情况作出回答。如果某件事情没有发生过，请选择1“未发生”；如果某件事情发生过，请判断该事件给你造成的苦恼程度，有五个等级供选择，2表示“没有带来苦恼”，6表示“带来极重的苦恼”，从2到6，苦恼程度由低到高。请你尽可能诚实地回答，每道题不要花费太多时间。

35、被人误会或错怪。

36、受人歧视或冷遇。

37、考试失败或不理想。

38、与同学或好友发生纠纷。

39、生活习惯（饮食、休息等）明显变化。

40、不喜欢上学。

41、恋爱不顺利或失恋。

42、长期远离家人不能团聚。

43、学习负担重。

44、与老师关系紧张。

45、本人患急重病。

46、亲友患急重病。

47、亲友死亡。

48、被盗或丢失东西。

49、当众丢面子。

50、家庭经济困难。

51、家庭内部有矛盾。

52、预期的评选（如三好学生）落空。

53、受批评或处分。

54、转学或休学。

55、被罚款。

56、升学压力。

57、与人打架。

58、遭父母打骂。

59、家庭给你施加学习压力。

60、意外惊吓、事故。

61、其它事件。

62、请仔细阅读下面的题目，然后根据自己的实际情况选择适合的选项。答案无所谓对错，请根据你的真实情况作答，不必考虑太多。

63、大多数同学都很关心我。

64、面对两难的选择时，我会主动向他人寻求帮助。

65、当有烦恼时，我会主动向家人、亲友倾诉。

66、我经常能得到同学、朋友的照顾和支持。

67、当遇到困难时，我经常会向家人、亲人寻求帮助。

68、我周围有许多关系密切、可以给予我支持和帮助的人。

69、在我遇到问题时，同学、朋友会出现在我身旁。

70、在我困难的时候，我可以依靠家人或亲友。

71、我经常从同学、朋友那里获得情感上的帮助和支持。

72、我经常能得到家人、亲友的照顾和支持。

73、需要时，我可以从家人、亲友那里得到经济支持。

74、当遇到麻烦时，我通常会主动寻求别人的帮助。

75、当我生病时，总能得到家人、亲友的照顾。

76、当有烦恼时，我会主动向同学、朋友倾诉。

77、在我遇到问题时，家人、亲友会出现在我身旁。

78、我经常从家人、亲友那里获得情感上的帮助和支持。

79、当遇到困难时，我经常会向同学、朋友寻求帮助。

80、下面列出了许多组句子。请你从每组中，选出一个句子，它能最准确地描述过去两周内你的情况。答案没有对和错之分，请你根据自己的情况如实回答。

81、在过去的两周里：

82、在过去的两周里：

83、在过去的两周里：

84、在过去的两周里：

85、在过去的两周里：

86、在过去的两周里：

87、在过去的两周里：

88、在过去的两周里：

89、在过去的两周里：

90、在过去的两周里：

91、在过去的两周里：

92、在过去的两周里：

93、在过去的两周里：

94、在过去的两周里：

95、在过去的两周里：

96、在过去的两周里：

97、在过去的两周里：

98、在过去的两周里：

99、在过去的两周里：

100、在过去的两周里：

101、在过去的两周里：

102、在过去的两周里：

103、在过去的两周里：

104、在过去的两周里：

105、在过去的两周里：

106、在过去的两周里：

107、在过去的两周里：